学术争鸣丨非牵拉性DME:玻切还是注药?(PPV VS IVT)

编者按：第37届世界眼科大会（WOC2020）于6月26~29日（欧洲中部时间）通过云端会议的形式顺利召开，在这特殊时期以特殊的方式向全球眼科医师和学者们呈现了一场别开生面的学术盛宴。

本次WOC大会上，虽然无法面对面交流，但是专家们的辩论大赛仍十分激烈，专家们各抒己见，据理力争，难分伯仲。关于玻璃体视网膜手术中的学术争议，本次辩论赛主要讨论了几个焦点话题：非牵拉性糖尿病黄斑水肿（DME）、视网膜脱离和近视黄斑裂孔性视网膜脱离手术等。其中，关于非牵拉性DME的治疗，辩论焦点为尽早行经睫状体平坦部玻璃体切除术（pars plana vitrectomy,PPV）还是反复玻璃体腔内注药（Intravitreal injection，IVT）。

来自日本东京杏林大学眼科中心的井上真教授代表PPV一方——“Early Vitrectomy for Non Tractional DME”，对阵代表IVT一方——“Repeat IVT Injections”来自香港中文大学的赖旭佑教授，展开激烈的辩论，到底是哪一方支持者更多呢？一起来看看精彩的辩论内容。

PPV支持者：尽早行PPV治疗非牵拉性DME

Early Vitrectomy for Non Tractional DME

——日本东京杏林大学眼科中心井上真教授

井上真教授首先向大家抛出一个疑难病例：有晶状体眼的DME患者在接受7次抗VEGF治疗及2次黄斑区格栅样光凝术后，中央视网膜厚度（CRT）为425um，视力为20/60。该如何制定下一步诊疗方案？

随后，井上真教授通过一组数据引出本次辩论赛的焦点问题：当DME患者对激光和抗VEGF药物反应欠佳时，你会如何制定下一步治疗方案？

2014年，美国视网膜专家协会（ASRS）通过对805名眼科医师的调查发现，在美国有2.0%的医师会选择PPV，全球则有9.2%的眼科医师会选择PPV。

DRCR.net Protocol T研究结果表明，为期2年的抗VEGF药物治疗，可使DME患者视力提高10.0~12.8个字母，2年总共注射针数约为15~16针（第一年注射针数平均为9~10针，第二年注射针数为5~6针）。

井上真教授指出，抗VEGF治疗DME疗效明确，但治疗费用较为昂贵，并非所有患者均能坚持按时完成为期2年的疗程，且经过2年的抗VEGF治疗后，仍有41%~64%的患者需要进行局部或者格栅样光凝，真实世界的治疗效果往往不尽人意。而玻璃体切除术的费用仅相当于两次抗VEGF药物注射的费用。

那么问题来了，玻璃体手术的效果如何呢？哪些DME患者可以选择玻璃体手术呢？

井上真教授例举了一些既往研究结果：伴有玻璃体后皮质增厚（thickened vitreous cortex，TVC）且与黄斑区粘连紧密的DME患者进行PPV术后，10眼中有8眼的黄斑水肿消退，2眼在去除玻璃体后皮质后水肿减轻（Lewis H，et al.Ophthalmology1992）。

在58只DME患眼中，无玻璃体后皮质增厚无玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，PVD），但荧光素血管造影（FA）示弥漫性荧光渗漏，进行PPV术后6个月，67%患眼黄斑水肿减轻，术后12个月则达98％，53％的患者术后视力明显提高(Tachi N & Ogino N. Am J Ophthalmol 1996)。

在伴有视网膜前膜（epiretinal membrane，ERM）的DME患眼中发现有52.5％发生不完全PVD，87.0％的ERM与玻璃体后皮质相连，82.6％视盘处玻璃体仍粘连较为紧密(Ophir A & Martinez MR. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011)。

井上真教授通过自己的临床工作经验总结道：伴有ERM的DME患者可选择PPV治疗，可联合内界膜（Internal limiting membrane，ILM）剥除，还可结合新技术——通过38号针头视网膜下注射50-100μl的BSS(Morizane Y, et al. Jpn J Ophthalmic 2015)。

总结

• PPV对于牵拉性DME（联合ILM剥除）和非牵拉性DME均有一定疗效。

• PPV比多次注射抗VEGF药物价格便宜。

• PPV结合新技术还可减少玻璃体腔内注射的次数。

IVT支持者：玻璃体腔内注药（IVT）

Repeat IVT Injections

——香港中文大学赖旭佑教授

赖旭佑教授首先从大局观出发，阐述了DME患者的管理策略应包涵两方面：其一为全身病的系统治疗——多模式疗法，目的为预防糖尿病视网膜病变（DR）的进展，包括血糖、血压和血脂的控制；其二为眼部的治疗，目的是阻止视功能的进一步丢失，改善视功能，包括视网膜光凝、玻璃体腔注射抗VEGF药物，玻璃体腔内注射糖皮质激素，手术等治疗方式。随后，赖旭佑教授也回顾分析了既往大量随机对照研究（RCTs）结果，表明抗VEGF治疗对DME是有效的，如RISE研究、RIDE研究、VISTA研究、VIVID研究及DRCR.net Protocol Ⅰ研究等。此外，赖教授也强调，尽管每月定期甚至强化抗VEGF治疗，仍有部分DME患者在治疗初期对注射药物没有反应，即延迟应答。因此，在改变治疗策略之前，应给予足够的时间来确定抗VEGF的疗效。

关于治疗策略，RESTORE研究和REVEAL研究提出“3+prn”方案（ranibizumab）；VIVID研究和VISTA研究则采用 “5+q8w”（aflibercept）；DRCR.net Protocols I 和 Protocols T研究采用的方案为“4~5+prn”。RESTORE研究结果表明：早期使用抗VEGF治疗降低视功能的进一步损害风险，即便治疗较晚远期的视力预后仍会有受益。DRCR.net Protocols I研究结果还表明坚持抗VEGF治疗（4+prn）发生持续性/难治性黄斑水肿的几率也逐渐降低：治疗后第一年为81%，第二年降为59%，坚持治疗3年后，发生率降低一半，仅为40%（Bressler S, et al. JAMA Ophthalmol 2016）。无论DME的病情严重程度如何，经过3年的抗VEGF治疗后，其视力（VA）较基线时可提高13个字母（无DME）；即使发生持续性DME，其VA较基线时视力仍有改善（提升7个字母），其中有42.5％患有持续性DME的患眼视力提升至少10个字母。因此，坚持反复抗VEGF治疗远期疗效均可有视力获益，无论是否发生慢性持续性DME（Bressler S, et al. JAMA Ophthalmol 2016）。

总而言之，抗VEGF治疗已成为DME的一线用药，即使慢性持续性DME，至少给定6次初始剂量后，坚持继续抗VEGF疗程，则仍可使DME患者视力获益。

手术风险显著降低

与PPV相比，IVT的手术风险显著降低：视网膜脱离几率更少、白内障加重的几率少、眼内炎发生率更低，且注射满一年后，注射次数明显减少。

此外，一旦进行了PPV治疗，玻璃体腔内药物清除率会变得更快，如果黄斑水肿复发或持续存在，则进一步行玻璃体内抗VEGF注射的频次和剂量可能均需要调整。

因此，赖旭佑教授表示，不建议早期即进行PPV治疗，应多观察些时间，坚持进行反复抗VEGF治疗，耐心等待“好视力”。

总结

• 抗VEGF药物联合局部/栅格样光凝可以使DME患者获得良好的视觉增益；

• 重复IVT的风险比PPV低得多；

• 耐心等待，视力终会提高。

最后，赖教授还引用了甘地的一句话再次建议各位眼科专家们，在DME治疗，尤其是难治性DME的“视力保卫战”中，应给抗VEGF药物IVT治疗多点耐心：

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“To lose patience is to lose the battle”

本次大会还通过网络进行了投票，征求了全球各地眼科专家们的意见，最终投票结果是：81%的眼科医师支持赖旭佑教授代表的“IVT一方”，即对于非牵拉性DME，有81%的眼科医师会选择IVT治疗方案。

看了两位亚太玻璃体视网膜疾病专家的辩论，你支持哪一方呢？关于DME的治疗策略，牵拉性或者非牵拉性，尤其是持续性/难治性DME，您有什么经验呢？欢迎留言分享。