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QT间期延长比你想象中危险!正确应对得掌握这4点

liebian365 2025-01-03 17:08 24 浏览 0 评论

*仅供医学专业人士阅读参考



QT间期延长可能是心律失常和猝死的原因~



相比于QRS波群的形态、ST-T的变化,QT间期是一项常被忽略的心电图细节,甚至在出现室速之后才回顾心电图、发现QT间期延长。

那么QT间期到底是什么,QT间期延长后的风险和原因又是什么?

01

QT间期是什么?


QT间期是自QRS波开始至T波结束时的间期,代表心室除极和复极总时间。在正常生理状态下,心率慢时复极时间长,心率快时复极时间短,QT间期也受到相应影响。

校正QT间期(QTc)是指将实测心率标准化为60次/分时的QT间期长度。目前有多种QTc的计算方法,其中以Bazett公式最常用,QTc(ms)=QT(ms)/√RR(s),男性超过450ms、女性超过470ms为QT间期延长。

QT间期延长会有危险吗?


当动作电位时程异常延长,心动周期中经L型Ca通道的Ca内流增加,造成肌浆网的Ca积聚和自发性Ca释放,引起细胞内Ca浓度增加、激活Ca依赖的Cl-离子流,使心脏细胞除极,还可以通过生电Na+/Ca交换离子流或连同离子

Cl-流引发早期后除极,引出额外心搏,最终出现伴QT间期延长的多形性室性心动过速,即尖端扭转型室性心动过速(TdP),是导致心律失常和猝死的原因。如TdP能自行终止,则患者会出现晕厥;如TdP持续存在甚至进展成心室颤动,则会导致心脏性猝死!


03

QT间期延长的原因有哪些?


QT间期延长的原因包括先天性和获得性,其中获得性QT间期延长较先天性QT间期延长更为常见。

3.1先天性QT间期延长

先天性长QT综合征(LQTS),是一种比较罕见的离子通道病,为常染色体显性遗传疾病,每2000例新生儿中约有1例发生LQTS,心电图表现为QT间期延长,伴有T波和/或U波形态异常。

晕厥是LQTS的最常见症状,年发病率为5%,在出现症状的12岁患者中占50%、40岁患者中占90%。晕厥的原因多为尖端扭转室速,但部分LQT3型患者可能是由于心动过缓。

反复晕厥与原发性癫痫症类似,国外曾报道一位患者误诊癫痫长达15年,直到出现尖端扭转型室速之后才发现心电图异常。

LQTS患者心脏性猝死的发病率约为每年1.9%,死因多为心室颤动,有晕厥史的LQTS患者发生心脏性猝死的风险大约为每年5%。

3.2获得性QT间期延长

导致QT间期延长最常见的是获得性原因是药物因素

3.2.1抗心律失常药物

ⅠA类抗心律失常药物(奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺)和Ⅲ类抗心律失常药物(索他洛尔、胺碘酮、多非利特、伊布利特)可以延长心室复极、从而延长QT间期,易于发生TdP。

图1 甲患者使用奎尼丁,QT/QTc为588/508ms

图2 甲患者睡眠中出现持续2.5分钟的TdP

图3 乙患者使用索他洛尔后QT间期延长

图4 乙患者出现短阵TdP和室性期前收缩

图5 丙患者窦缓QT/QTc为672/568ms,使用胺碘酮

图6 丙患者出现室性期前收缩、短阵TdP

3.2.2其他药物

某些抗精神病药物(氯丙嗪、氟哌啶醇)、一些抗组胺药物(特费定、阿司咪唑)、少数抗生素(阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、红霉素)、胃肠道药物(西沙必利、多潘立酮)、阿片类激动剂(美沙酮)、某些抗疟药、普罗布考等也可以导致QT间期延长。

图7 美沙酮诱发QT间期延长

3.2.3电解质紊乱

电解质紊乱(低钾血症、低钙血症、低镁血症)也是QT间期延长的常见原因。低钾血症心电图表现多样,包括T波低平、U波明显(V4-V6)、ST段压低、QT间期延长,而且低钾血症引起的心电图改变并不一定与血清水平相关,需要仔细鉴别。

低钙血症由于细胞膜复极延迟导致JT段延长、T波的起始和持续时间不变。

镁多存在于细胞内,当体内缺镁时血清镁还可以处于正常范围内,且低镁血症常合并低钾血症和低钙血症。

图8 患者血钾2.8mmol/L,QT/QTc为662/645ms

3.2.4其他疾病

脑血管意外的患者的典型心电图表现为轻度T波倒置,水平或下斜的ST段,有时出现轻度的ST段压低,少数患者可出现一过性QT间期延长和U波。

此外,高蛋白饮食和饥饿,心脏神经节炎、二尖瓣脱垂等疾病也可以引起QT间期延长。

图9 脑血管意外引起QT间期延长

3.2.5饮食影响

饮食对QT间期也非常显著,比如正常人摄入葡萄柚汁后4-5小时后QTc平均延长12.5ms至14.0ms,LQTS患者QTc平均延长21.8ms,最长可达48.5ms。

一位长期饮用柠檬汁和橙汁的LQTS患者QTc延长竟达167ms!这可能与柑橘类、柠檬类果实上的糖苷(柚皮素和橙皮苷)水解产生的黄酮类化合物有关。


04

怎样测量QT间期才“完美”?


即便QT间期已经引起了您的注意,但是QT间期的测量并不容易。

如何识别QRS的起点和T波的终点、选取合适的导联、根据心率校正QT间期都是QT间期测量中的难点。

即使在正常心电图中,各个导联中的QT间期时限也并不一致,差异可能达50-60ms,最长QT间期与最短QT间期的差值称为QY间期离散度。

自动心电图机上所示的QT间期为所有导联中QRS波起点的最早处至T波终点最晚处之间的时间。手工测量精确度较低,建议在QT间期时限最长且无U波的导联中进行测量,若测量至U波终点,这种误差(QU间期),有时会导致误以为是QT间期延长。

QT间期正常范围除了受到心率影响外,还受到性别、QRS波群等影响,没有任何一种校正公式能够做到“完美校正”。

目前,已有越来越多的工具协助判断QT间期长度,更有人工智能来协助建立诊断,相信随着技术的发展,我们对QT间期的认识会越来越透彻。

图10 低钾血症患者U波明显,QT/QTc为457/400ms,不能误测QU间期

小结:
心电图中蕴含着无限的知识,每一段图形都应该认真分析。QT间期延长能带来如此多的危害,那么QT间期缩短就“安全”了吗?那是另一个非常有意义的知识,希望在不久的将来还有机会与大家一起分享这份知识!








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参考文献:

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[2]Wilde AAM,Amin AS,Postema PG.Diagnosis,management and therapeutic strategies for congenital long QT syndrome[J].Heart,2022;108(5):332-338.

[3]陈新.黄宛临床心电图学(第6版)[M].人民卫生出版社,2017.

[4]Galtrey CM,Levee V,Arevalo J,et al.Long QT syndrome masquerading as epileps[J].Pract Neurol,2019;19(1):56-61.

[5]Issa ZF,Miller JM,Zipes DP.临床心律失常与电生理学——《Braunwald心脏病学》姊妹卷(第2版)[M].北京大学医学出版社,2014.

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本文来源:医学界心血管频道
本文作者:王玉伟
本文审核:赵洁慧
责任编辑:彭建萍 彭三妹

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